| 氏名 ※ |
（例：青色 太郎）
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| 氏名（フリガナ） ※ |
（例：アオイロ タロウ）
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| 生年月日 ※ |
年
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| 性別 ※ |
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| 郵送先 ※ |
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| 自宅郵便番号 ※ |
〒 -
（半角数字）
（例：198-0031）
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| 自宅住所 ※ |
（例：東京都）
（例：青梅市師岡町4-7-25）
※ビル名、マンション・アパート名、部屋番号までご記入ください
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| 自宅TEL ※ |
（例：0428-23-0108）
※固定電話がない場合は携帯電話をご記入ください
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| 自宅FAX |
（例：0428-22-4788） |
| 携帯電話 |
（例：090-0000-0000） |
事業所郵便番号
（自宅と異なる場合はご記入下さい） |
〒 - （半角数字）
（例：198-0031）
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事業所住所
（自宅と異なる場合はご記入下さい） |
（例：東京都）
（例：青梅市師岡町4-7-25）
※ビル名、マンション・アパート名、部屋番号までご記入ください
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事業所TEL
（自宅と異なる場合はご記入下さい） |
（例：0428-23-0108）
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事業所FAX
（自宅と異なる場合はご記入下さい） |
（例：0428-22-4788）
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| 屋号 |
（例：青色商店）
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| 業種・事業内容 ※ |
（例：小売業）
※複数の事業をされている場合は複数ご記入ください
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| E-mail ※ |
（例：sample@ome-aoiro.com）
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| E-mail（確認用） ※ |
※確認のため、上と同じメールアドレスを再度ご記入ください
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| ホームページアドレス |
（例：www.ome-aoiro.com）
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| 開業 ※ |
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| 開業日／開業予定日 |
年
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| 青色申告承認申請書 ※ |
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| 青色申告承認申請書提出日 |
年
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| 備考／連絡事項 |
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